Formulaire de déclaration de sinistre

Si vous souhaitez déclarer votre sinistre sur papier, téléchargez le formulaire de déclaration de sinistre en cliquant ici (pdf: 26 Kb). Ce formulaire comprend également le certificat médical.
Pour déclarer un sinistre en ligne, utilisez le formulaire ci-après.
Pensez également dans ce cas à faire compléter le certificat médical (pdf: 8 Kb) par votre médecin-traitant et à nous le transmettre par courrier ou par fax.

Nom de l’association assurée :	*
Numéro d’agréation:	*
Retapez le code qui apparaît ci-dessous
	*
1. Données à caractère personnel	Assuré ou victime (1)	Partie adverse (2)
Nom:	*
Rue et numéro:	*
Code postal et domicile:	*
Téléphone:
Fax:
Adresse e-mail:	*
Numéro de compte:
Profession:	*
Date de naissance:	* (ex. : 01/01/2007)
Etat civil:	*
(1) Le volontaire qui a causé le sinistre ou qui a subi un dommage corporel. (2) La partie adverse est celle qui a subi un dommage par la faute du volontaire ou celle qui a causé le dommage au volontaire.

2. Accident
Lieu de l’accident:	*
Jour:	*
Date:	*(ex. : 01/01/2007)
Heure :	*(ex. : 15:25)
L’accident s’est produit:	pendant l’activité du volontaire * sur le chemin de ou vers cette activité *
Cause et circonstances de l’accident:	*
L’accident a-t-il eu des témoins oculaires ? Dans l’affirmative, indiquez leur adresse complète et communiquez leurs déclarations sur une feuille séparée.	oui non * *
Un procès-verbal a-t-il été établi ? Dans l’affirmative : Numéro du P.V Prière d’envoyer également la déclaration des verbalisants.	oui non * *
Un véhicule a-t-il été impliqué dans l’accident ? Dans l’affirmative : immatriculation et marque du véhicule de la partie adverse	oui non * *
L’accident a-t-il été causé par un tiers ?	oui non *
Dans l’affirmative, indiquez les nom, prénom et adresse de ce tiers	*
Est-il assuré ?	oui non *
Dans l’affirmative, auprès de quelle compagnie ? Numéro de contrat ?	*
Qui, selon vous, est responsable de l’accident ??	*
Pourquoi ?	*

3. Dommages du volontaire
Présentez-vous des dommages corporels ?:	oui non *
Dans l’affirmative
a) Nature des lésions	*
b) Quel travail exécutiez-vous au moment de l’accident ?	*
c) Avez-vous poursuivi l’activité ?	oui non *
Avez-vous des dommages matériels ?	oui non *
Dans l’affirmative : Lesquels ?	*
Joindre les justificatifs (ex. factures) svp	*

4. Dommages de la partie adverse
Y a-t-il des dommages corporels ? Dans l’affirmative, lesquels ?	oui non * *
Y a-t-il des dommages matériels ? Dans l’affirmative, lesquels ?	oui non * *
Y a-t-il intervention de la mutuelle ?	oui non
D’une autre assurance ? Dans l’affirmative : Laquelle + Référence	oui non

ATTENTION ! Nous attendons cette déclaration HUIT JOURS au plus tard après l’accident. Si le volontaire souffre de lésions corporelles, joindre le certificat médical dûment complété.

Protection de la vie privée
Les données à caractère personnel communiquées à Dexia Assurances Belgique s.a. et à son intermédiaire peuvent être traitées par Dexia Assurances Belgique s.a. dans l’optique du service au client, du traitement des risques et de la gestion des contrats et des dommages. La loi donne aux personnes concernées un droit d’accès et de correction. Des informations complémentaires peuvent être obtenues auprès de la Commission pour la protection de la vie privée (loi du 08.12.1992).

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