Formulaire d’affiliation à la Police provinciale Volontariat

Si vous décidez de compléter le formulaire papier (pdf: 27 Kb), vous pouvez le télécharger en cliquant ici.
Si vous souhaitez demander votre affiliation en ligne, utilisez le formulaire ci-après.

Preneur d’assurance:

Numéro d’agréation de la province:

Nombre de jours agréés:

Nom de l’association:

Forme juridique:

Association de fait *

ASBL *

Division locale d’un organisme de tutelle *

Rue:

Numéro:

Code postal:

Commune:

Contact:

N° de téléphone:

N° de fax:

Adresse e-mail:

Retapez le code qui apparaît ci-dessous

Activités assurées

	Date (3) (ex. 01/01/2007)	Description	Nombre de journées de volontariat
Activité 1	*	*	*
Activité 2
Activité 3
Activité 4
Activité 5

Nombre total de journées de volontariat (2):

Lieu de l’activité:

Ceci tombe pendant mes 100 journées gratuites *

Je fais appel à 100 journées payantes supplémentaires *

(1) Si différentes activités sont exercées, ventilation par activité
(2) Par journée de volontariat s’entend : l’exécution d’une tâche par 1 volontaire pendant 1 journée maximum
(3) Cette date doit se situer au moins 3 jours ouvrables dans l’avenir.

(*) champs obligatoires

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